Jäsenrekisterilomake

LePyn jäsenyyttä anotaan tällä lomakkeella.

Joukkue

Sukunimi*

Etunimi*

Syntymäaika*

Katuosoite*

Postinumero*

Postitoimipaikka*

Puhelinnumero*

Sähköpostiosoite

Huoltajan nimi

Huoltajan katuosoite

Huoltajan postinumero

Huoltajan postitoimipaikka

Huoltajan puhelinnumero

Huoltajan sähköpostisoite

Nimen ja kuvan saa julkaista LePyn julkaisuissa

	Kyllä
	Ei

Päiväys*

Lomakkeen täyttäjän nimi*

* Tähdellä merkityt kentät ovat pakollisia.